إن الأمراض التي تصيب الإنسان تنقسم إلى أربعة أقسام من حيث أسبابها، وهذه الأسباب هي: أمراض طبيعية خارجة عن إرادة أي إنسان، أو أمراض مهنية ناتجة عن مزاولة المهنة أو لأسباب تتصل بها، أو أمراض ناتجة عن وقوع جريمة ما ، أو أمراض ناتجة عن حوادث سير، وقد تسبب أي من هذه الأمراض عجز للشخص المصاب،وقد يكون عجزا كلياً يفقد المصاب كل أو معظم قدراته الجسدية، أو جزئياً بحيث يحتفظ المصاب ببعض قدراته الجسدية، دون أن يتمكن من ممارسة حياته بشكلها المعتاد.
فإذا كان المرض الذي أصاب شخص ما ناتج عن ممارسة مهنة ما أو أي عمل يتصل بهذه المهنة أو ناتج عن حادث سير أو نتيجة لوقوع جريمة ما، فإن القانون كفل للمصاب حصوله على الاستحقاقات التأمينية المناسبة، وذلك وفقاً للأحكام والقواعد التي تنتمي إليها، وأساس حصول المصاب على الاستحقاق العادل هو تقدير نسبة المرض الذي أصيب فيه الشخص، وهل تسبب له بعجز وما نوع هذا العجز؟.
ولتحديد نسبة العجز وضع المشرع الأردني أحكام لتقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب ، التي سنأتي على شرحها في هذا المقال بالاستناد إلى قانون الضمان الاجتماعي ، وجدول نسبة العجز الكلي والجزئي، ونظام التقارير واللجان الطبية رقم 13 لسنة 2014،ونظام التأمين الإلزامي للمركبات ،وذلك على النحو التالي:
جدول المحتويات:
أنواع العجز في القانون الأردني
كيف يتم تحديد فيما إذا كان المصاب قد أصيب بعجز أم لا؟
كيف يتم تقدير نسب العجز لاحتساب مبالغ الاستحقاق التأميني والتعويض للمصاب؟
الاستحقاق التأميني الذي يحصل عليه المصاب بعجز في قانون الضمان الاجتماعي
احتساب نسب العجز الطبيعي في قانون الضمان الاجتماعي
اجتهادات قضائية في تقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب
المقصود بالعجز
إن العجز هو مصطلح طبي يرتبط بالإصابات الجسدية التي تؤدي إلى حدوث إعاقات جسدية كلية أو جزئية تصيب الجسم أو الأطراف، وتعرف منظمة الصحة العالمية العجز على أنه مصطلح يشمل العاهات والقيود المفروضة على النشاط ومعوقات المشاركة، وينتج عنه تأثير سلبي في العوامل الشخصية وتفاعل المصابين مع البيئة المحيطة بهم، وتتأثر أنماط العجز باتجاهات الحالات الصحية والعوامل البيئية وغيرها من العوامل – مثل الحوادث المرورية على الطرق، والسقوط، والعنف، والطوارئ الإنسانية كالكوارث الطبيعية والنزاعات، والنظام الغذائي، وتعاطي المخدرات.
وقد عرف قانون الضمان الاجتماعي كل من العجز الكلي الدائم والعجز الجزئي الدائم المتعلقة بالإصابات على النحو التالي، فالعجز الكلي الإصابي الدائم كل عجز ينشأ عن إصابة العمل ويفقـد المؤمـن عليه بسببه مقدرتـه الجسدية على العمل بصفة دائمة بنسبة لا تقل عن 75%، أما العجز الجزئي الإصابي الدائم هوكل عجز ينشأ عن إصابة العمل ويفقد المؤمـن عليه بسببه مقدرتـه الجسدية على العمل بصفة دائمة بنسبة تقل عن 75%.
كما عرف العجز الكلي الطبيعي الدائم والعجز الجزئي الطبيعي الدائم، فالعجز الكلي الطبيعي الدائم هو العجز غير الناشئ عن إصابة العمل وغير القابل للشفاء ويحول كلياً وبصفة دائمة دون مزاولة المؤمن عليه لأي مهنة أو عمل، أما العجز الجزئي الدائم فهو العجز غير الناشئ عن إصابة العمل وغير القابل للشفاء ويفقد المؤمن عليه بسببه القدرة على مزاولة عمله أو مهنته الأصلية إلا أنه لا يحول دون مزاولته لأي مهنة أو عمل
أنواع العجز في القانون الأردني
1_ العجز الكلي الإصابي الدائم.
2_ العجز الجزئي الإصابي الدائم.
3_ العجز المؤقت.
4_ العجز الكلي الطبيعي الدائم.
5_ العجز الجزئي الطبيعي الدائم.
كيف يتم تحديد فيما إذا كان المصاب قد أصيب بعجز أم لا؟
تقدير العجز هو من المسائل الفنية التي يختص فيها الأطباء، فلا بد من الاستعانة بهم لتقدير وجود عجز جسدي أم لا، ويتبع الأطباء معايير علمية طبية وموضوعية تحدد مدى النقص الحاصل في الكفاءة الجسدية للمصاب بسبب العجز، وقد نص المشرع في نظام التقارير واللجان الطبية رقم 13 لسنة 2014 على أن تحديد وجود عجز ونسبته يكون من قبل لجان طبية مختصة ويكون قرار هذه اللجان قابلاً للاعتراض لوزير الصحة أو الأمين العام للوزارة وذلك خلال ستين يوماً من تاريخ صدور القرار،
كيف يتم تقدير نسب العجز لاحتساب مبالغ الاستحقاق التأميني والتعويض للمصاب؟
يتم تقدير نسب العجز لغايات احتساب مبلغ الاستحقاق التأميني والتعويض للشخص المصاب وذلك بناءً على التشريعات والنصوص القانونية الموجودة في مختلف القوانين الأردنية ومنها قانون الضمان الاجتماعي، وجدول نسب العجز الجزئي والكلي، قانون التأمين الإلزامي، جدول الإصابات المهنية وتقدير نسب العجز الذي ينشا عنها ملحق بقانون العمل، نظام التقارير واللجان الطبية رقم 13 لسنة 2014 وتعديلاته.
ما الضرر الذي يشمله التعويض عن العجز؟
إن الضرر الذي يشمله التعويض عن العجز هو الضرر المادي المتمثل بإصابة العجز جزئي أو كلي والضرر المعنوي المتمثل بالأذى النفسي الذي لحق بالمصاب وبحياته وبعلاقاته مع أبناء مجتمعه.
جدول نسب العجز الكلي والجزئي
حدد وزير الصحة نسب العجز الكلي والجزئي ضمن جدول يحمل الرقم 3، وبالنظر في هذا الجدول نجد أنه جاء شاملاً بحيث حدد نسبة العجر في كل عضو صغير أو كبير داخلي أو خارجي، وكل جزء من هذا العضو بحيث شمل جسد الإنسان كاملاً من رأسه حتى قدمه، وفي حال كانت حالة العجز غير واردة في الجدول فيتم القياس على الحالات المشابهة لها في الجدول،
أحكام تقدير نسبة العجز
إن تقدير نسبة العجز تستند إلى مبادئ عامة نص عليها جدول نسب العجز الكلي والجزئي وهذه المبادئ هي:
1_ لتقدير نسبة العجز لا بد من الأخذ بعين الاعتبار سن المصاب والمهنة أو الحرفة، سنوات العمل، وجود حالة مرضية سابقة بالعضو المصاب.
2_ يجب ألا تتجاوز نسبة العجز المقدرة الحد الأعلى لنسب العجز المقررة في الجدول.
3_ تقدير نسبة العجز بالاستناد إلى هذا الجدول تشمل العاهات غير المصحوبة بتشويه.
مسببات العجز الإصابي
1_ العجز الناشئ عن إصابة العمل
يقصد بإصابة العمل حسب قانون الضمان الاجتماعي هي الإصابة بأحـد أمراض المهنة المبينة في الجدول رقم (١) الملحق بقانون الضمان الاجتماعي، وأي أمراض أخرى يقرر المجلس إضافتها لهذا الجدول بناءً على تنسيب المرجع الطبي أو الإصابة الناشئة عن حادث وقع للمؤمن عليه أثناء تأديته لعمله أو بسببه بما في ذلك كل حادث يقع له خلال ذهابه لعمله أو عودته منه شريطة أن يكون ذلك بالشكل المعتاد أو أن يكون الطريق الذي سلكه مساراً مقبولاً للذهاب للعمل أو الإياب منه.
ويترتب على كل مراحل المرض المهني استحقاقات تأمينية للمؤمن عليه المصاب تختلف باختلاف مراحل العجز، سواءً كان عجزا مؤقتا أو دائما، أو باختلاف نسبة العجز الدائم الذي يخلفه المرض (كليا أم جزئيا)، أو في حالة الوفاة. وتؤخذ ظروف العمل بعين الاعتبار عند تقدير نسبة العجز التي تتراوح بين (١%- ١٠٠%). وقد ساوى المشرع الأردني والمقارن في استحقاقات المؤمن عليه في كل أنواع إصابات العمل.
سواء في مرحلة العجز المؤقت وما يستتبعها من عناية طبية وتعويض عن الراتب الموقوف بسبب الإصابة والتوقف عن العمل أو استحقاقات العجز الدائم والوفاة الإصابية، وسواء كان راتبا تقاعديا جزئيا، أو كليا، أو تعويض الدفعة الواحدة، أو راتب الوفاة الإصابية [1].
ويشمل قانون الضمان الاجتماعي إصابات العمل سنداً لنص المادة 3 منه، حيث تستمر المؤسسة في علاج المصاب إلى أن يثبت شفاؤه أو عجزه أو وفاته الناشئة عن إصـابة العمل بقرار من المرجع الطبي أو الجهة المختصة التي تحدد بموجب الأنظمة الصادرة بمقتضى أحكام هذا القانون، فإذا ثبت عجزه الكلي أو الجزئي الدائم وأنه بحاجة إلى أدوية لاستمرار حياته تتحمل المؤسسة نفقات هذه الأدوية وذلك سنداً لنص المادة 28 ب.
يتم تحديد نسبة العجز عن إصابات العمل في قانون الضمان الاجتماعي وفقاً لجدول رقم 2 الملحق بقانون الضمان الاجتماعي، وإذا لم يرد سبب العجز أو نسبته في الجدول المذكور فيتم تحديد سببه وتقدير نسبته بقرار من المرجع الطبي، مثلاً إصابة اليد بشلل نصفي غير تام فإن نسبة العجز حسب الجدول هي من 20 إلى 50%، إصابة العينيان تحدد النسبة حسب درجة الرؤية فكل درجة رؤية لها نسبة عجز.
الاستحقاق التأميني الذي يحصل عليه المصاب بعجز في قانون الضمان الاجتماعي
يختلف الاستحقاق المالي باختلاف العجز:
1_ العجز الكلي الإصابي الدائم
فإذا إذا نشأ عن إصابة العمل عجز كلي إصابي دائم فيستحق المصاب راتب اعتـلال شهري يعـادل (٧٥ %) من أجره الذي اتخذ أسـاساً لتسـديد اشتراكاته بتاريـخ وقـوع الإصـابة، ويخصص هذا الراتب من تاريخ استقرار حالة المصاب الذي يحدد بقرار من المرجع الطبي، ويزاد هذا الراتب بنسبة (٢٥ %) منه إذا كان المصاب بحاجة لمن يعينه على القيام بأعباء حياته اليومية بناء على قرار من المرجع الطبي شريطة ألا تتجاوز هذه الزيادة الحد الأدنى للأجور المعتمد وفقاً لأحكام قانون العمل النافذ.
2_ العجز الجزئي الإصابي الدائم
1_ إذا نشأ عن إصابـة العمل عجز جزئي دائم نسبته لا تقل عن (٣٠ %) فيستحق المصـاب راتب اعتلال شهري يحسب على أساس نسبة ذلك العجز من راتب اعتلال العجز الكلي الإصابي الدائم، ويخصص هذا الراتب من تاريخ استقرار حالة المصاب الذي يحدد بقرار من المرجع الطبي.
2_ – إذا نشأ عن إصابـة العمل عجز جزئي دائـم تقـل نسبته عن (٣٠ %) فيستحق المصـاب تعويض الدفعة الواحدة الذي يعادل نسبة ذلك العجز من راتب اعتلال العجز الكلي الإصابي الدائم المشار إليه في الفقرة (ب) من هذه المادة مضروباً في ستة وثلاثين شهراً.
إعادة فحص المصاب بعجز
وحسب قانون الضمان الاجتماعي يجوز طلب إعادة الفحص الطبي مرة واحدة كل ستة أشهر على الأقل خلال السنتين التاليتين لتاريخ ثبوت العجز، وذلك سنداً لنص المادة 36/أ من ذات القانون، وإذا تخلف المصاب عن إعادة الفحص الطبي فيوقف صرف راتب الاعتلال المخصص له، سنداً لنص المادة 36/ب، وتزيد نسبة راتب الاعتلال أو تقل بحسب زيادة أو شفاء حالة العجز.
زوال صفة العجز الطبي أو زيادته
إذا ثبت زوال صفة العجز الطبي عند إجراء إعادة فحص المصاب فيترتب على ذلك الأمور التالي:
1_ وقف الراتب.
2_ إذا ثبت زوال صفة العجز الكلي الطبيعي الدائم وأن العجز أصبح عجز جزئي طبيعي دائم تتم تسوية حقوق صاحـب راتـب اعتـلال على أساس العجز الجزئي الطبيعي الدائم.
3_ إذا ثبت أن المصاب بالعجز الكلي الطبيعي الدائم قد أصبح بحاجة إلى من يعينه وذلك بقرار من المرجع الطبي، فيزيد راتب الاعتلال.
4_ إذا ثبت أن المصاب بالعجز الكلي الطبيعي الدائم لم يعد بحاجة إلى من يعينه وذلك بقرار من المرجع الطبي، يتم وقف الزيادة التي تقررت على الراتب بناءً على ذلك
طلب المصاب إجراء فحص طبي لإثبات عجزه وهو على رأس عمله
يجوز للمؤمن عليه الذي يزيد عدد اشتراكاتـه على (٦٠) اشتراكـاً منها (٢٤) اشتراكـاً متصلاً أن يقدم للمؤسسة طلباً لفحصه وهو على رأس عمله لبيان ما إذا كان ينطبق على حالته مفهوم العجز الكلي الطبيعي الدائم وذلك مرتين فقط خلال مدة شموله بأحكام قانون الضمان الاجتماعي.
احتساب نسب العجز الطبيعي في قانون الضمان الاجتماعي
ما هي شروط الحصول على راتب الاعتلال للعجز الطبيعي؟
يشترط بالمؤمن عليه أن يكون:
١. انتهاء خدمته.
٢. أن يتقدم بطلب تخصيص راتب الاعتلال خلال مدة لا تتجـاوز سـتة أشـهر من تاريخ انتهاء الخدمة.
3.ألا تقل اشتراكاته الفعلية عن (٦٠) اشتراكاً منها (٢٤) اشتراكاً متصلاً.
- 4. ثبوت حالة العجز بقرار من المرجع الطبي.
كيف يتم احتساب نسب العجز الكلي الطبيعي الدائم؟
يُحسب راتب العجز الكلي الدائم بنسبة 50٪ من متوسط الأجر الشهري الذي تم اعتماده كأساس لدفع مساهمة المؤمن عليه خلال آخر 36 اشتراكًا، و30٪ من الجزء المتبقي من المتوسط الذي يتجاوز 1500.
كيف يتم زيادة راتب الاعتلال عن العجز الكلي الطبيعي الدائم؟
يتم زيادة راتب الاعتلال بنسـبة نصف بالمائـة عن كل سنة من سنوات اشتراك المؤمن عليه إذا بلغ عدد اشتراكاته (٦٠) اشتراكا فأكثر على أن تزاد هذه النسبة إلى واحد بالمائة إذا بلغ عدد اشتراكاته (١٢٠) اشتراكاً فأكثر، ويزاد راتب اعتـلال العجز الكلي الطبيعي الدائـم بنسبة (٢٥%) منه إذا كان المؤمن عليه وقت مثوله أمام المرجع الطبي بحاجة لمن يعينه على القيام بأعباء حياته اليومية، وذلك بناء على قرار من المرجع الطبي، شريطة ألا تتجاوز هذه الزيادة الحد الأدنى للأجور المعتمد وفقاً لأحكام قانون العمل النافذ.
كيف يتم احتساب نسب العجز الجزئي الطبيعي الدائم؟
يحسب راتب اعتـلال العجـز الجزئي الطبيعي الدائم بنسبة (٧٥ %) من راتـب اعتـلال العجز الكلي الطبيعي الدائم.
كيف يتم زيادة راتب الاعتلال عن العجز الجزئي الطبيعي الدائم؟
تتم زيـادة راتـب اعتـلال العجـز الجزئي الطبيعي الدائـم بنسـبة نصف بالمائـة عـن كل سنة من سنوات اشتراك المؤمن عليه إذا بلغ عدد اشتراكاته (٦٠) اشتراكاً فأكثر على أن تزاد هذه النسبة إلى واحد بالمائة إذا بلغ عدد اشتراكاته (١٢٠) اشتراكاً فأكثر.
2_ العجز الناشئ عن حادث سير
يوجد في المملكة الأردنية نظام التأمين الإلزامي للمركبات لسنة 2010، وهذا النظام يلزم مالك كل مركبة على الاشتراك فيه مقابل قسط سنوي محدد من قبل شركة التأمين، ويقوم هذا النظام على التأمين ضد الحوادث وهي كل واقعة الحقت ضررا نجم عن استعمال المركبة أو انفجارها أو حريقها أو تناثر أو سقوط أشياء منها أو حركتها أو اندفاعها الذاتي، ويستفيد من هذا التأمين المتضرر وهو أي شخص تعرض للضرر بسبب الحادث بمن في ذلك المؤمن له وسائق المركبة المتسببة بالحادث.
فماذا إذا تسبب الحادث بإصابة المتضرر بعجز؟
حسب نص المادة 3 من نظام التأمين الإلزامي تلتزم شركة التامين بتعويض المتضرر عن الأضرار التي تتسبب بها المركبة المؤمنة لديها تامينا الزاميا وفقا لأحكام هذا النظام وبنسبة مساهمة المركبة المؤمنة لديها في أحداث الضرر، وتلتزم شركة التأمين بدفع مبالغ مقطوعة للمتضرر المصاب بعجز كلي دائم أو عجز جزئي دائم أو عجز مؤقت، كما تلتزم بدفع تعويض عن الضرر المعنوي للحاصل للمصاب عن العجز الكلي الدائم أو العجز الجزئي الدائم، وذلك سنداً لنص المادة 9 من ذات القانون ،وفي حال كان العجز مؤقت يتم تحديد البدل المادي عنه وفقاً للتقارير الصادرة عن الجهات الرسمية المعنية.
حدود مسؤولية شركة التأمين في حالة عجز المتضرر
في حال كانت المبالغ المحكوم بها للمتضرر تزيد عن حدود مسؤولية شركة التأمين فيعتبر كل من المؤمن له وسائق المركبة المتسببة بالحادث مسؤولين بالتضامن عن أي مبالغ يحكم بها تزيد على حدود مسؤولية شركة التامين، وحدود مسؤولية شركة التامين عن الأضرار الجسدية التي تلحق بالغير من جراء حوادث المركبات للشخص الواحد وذلك حسب الجدول رقم 1 الملحق بقرار صادر بموجب نظام التأمين الإلزامي على المركبات كالتالي:
- 1. فقدان البصر في كلتا العينين فقدانا تاما وغير قابل للشفاء 7000
2. فقدان كلتا اليدين أو كلتا القدمين أو يد واحدة وقدم واحدة 4500
3. فقدان يد واحدة أو قدم واحدة أو فقدان البصر في عين واحدة غير قابلة للشفاء 3500
4. العجز الكامل غير القابل للشفاء 8500
5. العجز الكلي المؤقت ولمدة أقصاها 24 أسبوعا 85 دينارا أسبوعيا
6. تكلفة المعالجات الطبية وبحد اقصى مقداره 3500
- تصرف تكلفة المعالجات الطبية ضمن الحد المقرر بالإضافة الى أي تعويض يستحق في الجدول أعلاه.
3_ العجز الناشئ عن وقوع جريمة
في حال أصيب المجني عليه بعجز فيحال بقرار من المحكمة للطيب الشرعي ويقوم الطيبب الشرعي بتحويله للجان الطبية اللوائية لتحديد نسبة العجز بناءً على جدول نسب العجز الكلي والجزئي الصادر عن وزارة الصحةو يلتزم الطبيب الذي يستقبل الحالة الطبية القضائية بتعبئة النموذج المعتمد للتقرير الطبي القضائي والتأكد من دقة المعلومات بعد الكشف والتشخيص الالزمين للمريض وتحت طائلة المسؤولية القانونية ولا يصدر التقرير الطبي القضائي القطعي إلا من طبيب شرعي بناء على تقرير أولي من طبيب مختص.
اجتهادات قضائية في تقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب
الحكم رقم 3801 لسنة 2019 – محكمة تمييز حقوق
1- استقر الاجتهاد القضائي على أن اللجان الطبية هي المختصة في تقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب وفقاً لنظام اللجان الطبية.
2- ان المصاب يستحق التعويض عن مدة تعطيله سواء كان عاملاً أو غير عامل لأن التعويض مقرر وفق التشريعات المعمول بها نظام التأمين الإلزامي والجدول الملحق به بواقع 100 دينار عن كل أسبوع وبحد أقصاه (39) أسبوعا وان مصدر هذا الحق مختلف عن مصدر الحق الذي بموجبه يتقاضى راتب تقاعدي ولا يحول دون اقتضاء ما يستحقه من تعويض عن ذلك من شركة التأمين ، وفقاً لقرار تمييز حقوق (1545/2017).
3- تعتبر الوكالة صحيحة ونافية للجهالة إذا تضمنت جميع الشروط المنصوص عليها في المادتين (833) ، (834) من القانون المدني.
الحكم رقم 829 لسنة 2019 – محكمة تمييز حقوق
1- استقر الاجتهاد القضائي على أن اللجان الطبية هي المختصة في تقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب وفقاً لنظام اللجان الطبية رقم (58) لسنة 1977.
2- استقر الاجتهاد القضائي على أن التقرير الطبي القضائي الذي نسب بإحالة المصاب إلى اللجنة الطبية اللوائية فإنها تعتبر المرجع الطبي المختص بتحديد نسبة العجز الذي لحق بالمصاب ويُعتبر التقرير الصادر بينة رسمية صادر عن مرجع مختص لا يطعن فيه إلا بالتزوير.
3- يُستفاد من أحكام المادة (3) من نظام التأمين الإلزامي أنه تلتزم شركة التأمين بتعويض المتضرر عن الأضرار التي تتسبب بها المركبة المؤمنة لديها تأميناً الزامياً وفقاً لأحكام هذا النظام وبنسبة مساهمة المركبة المؤمنة لديها في إحداث الضرر.
الحكم رقم 2501 لسنة 2015 – محكمة تمييز حقوق
1- اللجنة الطبية اللوائية هي الجهة المختصة في تقدير نسبة العجز وبيان حالة المصاب وفقا لنظام اللجان الطبية رقم 58 لسنة 1977 وليس اللجنة الطبية المشكلة بموجب وثيقة التأمين.
2- عقد التامين الجماعي الذي تقوم بإبرامه الشركات مع شركات التامين لضمان وفاء العجز الذي يلحق بعمالها هو من قبل الاشتراط لمصلحة الغير بالمعنى المقصود بالمادة 210 من القانون المدني ويكون ملزما للشركتين وعليهما الوفاء بالتزاماتهما التعاقدية تجاه الغير المستفيد منه وأن هذا العقد لا يرتب شيئا في ذمة الغير ولكن يجوز أن يكسبه حقا عملا بالمواد (208-212) من القانون المدني.
3- يجب على محكمة الموضوع و أثناء نظرها للدعوى أن تتطرق لجميع وقائع الدعوى وأن تعالجها معالجةً وافية وواضحة و في حال تغاضت عن البحث في أحد تلك الوقائع يكون قرارها مستوجباً للنقض.
[1] رضوان عبيدات، معايير المرض المهني لاعتباره إصابة عمل _ وفقا أحكام القانون الأردني والمقارن، المجلة الأردنية في القانون والعلوم السياسية، جامعة مؤته_ عمادة البحث العلمي، عمان، 2014، ص 125.